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關于公開征求《撫州市城鄉居民基本醫療保險 實施辦法》意見建議的公告
征集部門:撫州市人民政府 發布日期:2020-01-08 截止日期:2020-01-15

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   為保障我市參保居民基本醫療保險待遇,促進醫療保障制度的長遠可持續發展,根據國家醫療保障待遇清單內容和省醫保局下發的《關于進一步加強全省醫療保障工作規范化管理的通知》(贛醫保字〔2019〕39號)文件精神,結合本市實際,市醫保局代政府草擬了《撫州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》,現向社會公眾征求意見。如有意見和建議,請于2020年1月15日前反饋至市醫保局(聯系人:祝虹,聯系電話:0794-8222208,郵箱:  ([email protected])。


撫州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

(征求意見稿)

 

第一章  總 則

第一條  為貫徹落實國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、江西省人民政府《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(贛府發〔2016〕28號)和江西省醫療保障局江西省財政局《關于落實<國家醫療保障局財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知>的實施意見》(贛醫保發〔2019〕9號)的要求,結合我市城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)基金的實際運行情況,制定本實施辦法。

第二條 我市城鄉居民醫保市級統籌堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,建立覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。實現全市城鄉居民醫?!鞍私y一”,即:覆蓋范圍統一、籌資政策統一、保障待遇統一、目錄范圍統一、定點管理統一、基金管理統一、統籌層次統一、大病保障統一。

第二章 基金征集

第三條 凡具有我市戶籍未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民均應參加城鄉居民醫保。在我市辦理了居住證的(未在戶口所在地參保)外地戶籍人員也可參保。

第四條  城鄉居民醫?;鹬饕蓚€人繳費及財政補助、基金利息等組成。城鄉居民醫保年度籌資標準由醫療保障部門會同財政部門按國家、省相關文件規定適時調整。

城鄉居民中特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵、在校大學生以及其他建檔立卡貧困人員由各級財政按規定資助參保。

第五條  城鄉居民參保繳費,由以下單位負責組織辦理:

(一)全日制在校大學生、中職學生以學校為單位統一參保,按學制年限在入學當年一次性為在校學生統一辦理參保登記手續及代收個人繳費(指中職學生),學校匯總后統一報所屬醫療保險經辦機構審核并將參保登記信息錄入系統。

(二)特殊城鄉居民(特困供養人員、城鄉最低生活保障對象、城鎮重度殘疾的學生和兒童、城鎮喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵以及其他建檔立卡貧困人員等)每年由民政、殘聯、扶貧、退役軍人事務管理等部門在12月20日前按在冊的特殊城鄉居民名單,報所屬縣(區)醫療保險經辦機構辦理下一年度參保備案。

(三)其他城鄉居民(含中小學學生)所在街道以社區居委會為單位、所在鄉鎮以行政村為單位,組織并鼓勵轄區居民以家庭整體參保,并指導城鄉居民及時繳費。

第六條  城鄉居民醫保實行按年繳費制度,每年的10月1日至次年的2月28日為下一年度的集中參保繳費期。醫療保險待遇保障年度為每年的1月1日至12月31日。連續參保的城鄉居民自1月1日起享受相應的醫療保險待遇,首次參保和中斷續保的自繳費次日起享受相應的醫療保險待遇,其中全日制普通高校生入學自動享受醫療保險待遇,畢業當年未參加職工醫保的其待遇延續到畢業年度12月底。

存在特殊情況的城鄉居民,如流動人員子女、新生兒、退伍軍人、大學生畢業返鄉人員、新遷入人員、出國人員回國、勞改服刑期滿人員、未中斷參保繳費險種間接續等,可在非繳費期到所屬縣(區)醫療保險經辦機構辦理參保登記。

新生兒應參加城鄉居民醫保,自出生之日起90天內辦理參保繳費手續的,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇。

第七條  首次參保登記需要提供的材料有:家庭戶口簿、特殊群體資格證明材料(能通過政務平臺查詢的除外)等。參保登記信息主要包括:姓名、身份證號、性別、出生日期、戶籍信息、聯系電話、通訊地址等。

第三章  基金管理

第八條 各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。每年市、縣(區)財政根據核定的參保人數,應及時將本級財政應補助資金劃入城鄉居民醫?;鹭斦?。

第九條  城鄉居民醫?;鸾⒅苻D金制度,財政部門按上年度基金月均支付額的兩倍作周轉金撥付醫療保險經辦機構支出戶,確保醫保待遇按時足額支付。

第十條 在城鄉居民基本醫療保險基金未實現統收統支前,實行城鄉居民醫?;鹗屑夛L險調劑金制度。

(一)市級風險調劑金從各縣(區)城鄉居民醫?;鹬刑崛?,用于防范城鄉居民醫?;痫L險,調劑解決各縣(區)城鄉居民醫?;鹑笨?。

(二)每年度市級風險調劑金規模保持在當年籌資總額的5%。各縣(區)每年根據市里下達的上解任務,于每季度末將風險調劑金上解至市城鄉居民醫?;鹭斦?。市級風險調劑基金達到當年全市城鄉居民醫?;I資總額20%的,不再繼續提取。

(三)各縣(區)城鄉居民醫?;鸪霈F收支缺口的,在歷年結余基金中支付,歷年結余不足支付的,按下列辦法調劑解決:每年完成市下達的各縣(區)擴面征繳任務、縣(區)財政配套及基金監管等任務的,支出缺口資金由縣(區)級財政負擔20%,市級風險調劑金負擔80%;未完成任務的,支出缺口資金由縣(區)級財政負擔80%,市級風險調劑金負擔20%。

第十一條  城鄉居民醫?;鸺{入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,單獨記賬、核算,??顚S?,并按國家有關規定計息,實現保值增值,任何單位和個人均不得改變其性質和用途,不得拖欠、挪用、截留或侵占。財政部門應在確?;鹬Ц逗桶踩那疤嵯?,采取購買國債、轉存定期一年或三年存款等方式最大限度實現城鄉居民醫?;鸬谋V翟鲋?。

第十二條  城鄉居民醫?;鸢凑諊?、省有關規定執行會計制度和財務管理制度,并建立健全城鄉居民醫?;痤A決算制度和內部審計制度。財政、審計部門依法對城鄉居民醫?;鹗罩闆r進行審計監督,并及時向社會公布基金的運行情況。

第四章  待遇標準

第十三條  普通門診待遇。城鄉居民醫保實行門診統籌制度。門診統籌基金原則上按當年個人繳費部分的60%從當年籌集的城鄉居民醫?;鹬袆澣?,并根據基金使用情況可作調整。門診統籌基金用于支付參保人員在基層定點醫療機構就診及參保地二級中醫院中醫治療的普通門診醫療費用、一般診療費、上級政策規定的其它費用等。

第十四條  門診特殊慢性病待遇。全市統一規范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統籌基金年度最高支付限額,具體如下:

(一)一類慢性病共8種:惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植等后期抗排斥治療、地中海貧血(含輸血)、血友病。

患有上述8種一類慢性病的參保人員門診慢性病費用視同住院報銷,不設自付段,由統籌基金支付。其中慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)的患者實行按月限定10次內(含10次)的血透費用免除個人負擔;超過10次的血透費用,按甲類治療進行核算支付。

(二)二類慢性病共31種,分A類和B類。A類共17種:精神病、二級以上高血壓病、糖尿病、結核病、慢性肝炎、類風濕關節炎、風濕性心臟病、腦卒中后遺癥、慢性腎小球腎炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管哮喘、冠心病、心肌炎(原發性)、慢性心律失常、痛風、甲亢、血吸蟲病。B類共14種:重型精神病、冠狀動脈介入術后、肝硬化腹水期、慢性腎臟?。–KD3-4期)、癲癇、重癥肌無力、多發性肌炎、運動神經元?。∥s側索硬化)、強直性脊柱炎、良性腦瘤、老年癡呆癥、兒童苯丙酮尿癥、兒童生長激素缺乏癥、戒毒治療。

患有上述31種二類慢性病的參保人員門診慢性病費用由統籌基金支付,設置自付段,基金支付比例按醫院等級不同分類,年度內單病種A類最高支付限額為2000元,B類最高支付限額4000元?;純煞N及兩種以上門診特殊慢性病的,僅患A類的年度內最高支付限額為3000元,其他情形年度內最高支付限額為5000元。

(三)門診特殊慢性病診療由慢性病人自己選定定點醫療機構刷卡醫療,原則上可以選擇1-2家,1家為戶口所在地的一級及以下醫療衛生機構和1家二級以上醫療機構(含二級)。

(四)在定點醫療機構就診屬于門診特殊慢性病范圍內的門診檢查、診療、用藥按以下比例進行支付。一類慢性病不設起付線,統籌基金支付比例參照住院醫療待遇;二類慢性病年度內起付線為300元,在一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構統籌基金支付比例分別為70%、60%、50%。

第十五條  住院醫療待遇。在一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構起付標準分別為100元、400元、600元,統籌基金支付比例分別為90%、80%、60%。

(一)統籌基金支付比例:是指醫療費用在剔除自費費用、目錄范圍內的超限價費用、乙類丙類項目個人先付、轉外診負擔、起付標準之后的報銷比例。

(二)特困供養人員、最低生活保障對象及其他建檔立卡貧困人員在一級、二級定點醫療機構住院不設起付標準;一類慢性病人住院不設起付線。

(三)城鄉居民醫保統籌基金年度最高支付限額為10萬元。

第十六條  城鄉居民醫保、城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)嚴格遵照江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準(簡稱三個目錄)的規定執行。疾病治療中使用的甲類項目全額納入城鄉居民醫保按規定的統籌基金支付比例報銷;使用的乙類項目,個人需先自付10%,再按規定的統籌基金支付比例報銷;使用的丙類項目,個人需先自付15%,再按規定的統籌基金支付比例報銷。

(一)參保居民就醫按分級診療規定執行,鼓勵在本地就近就醫。確因病情需要可按規定辦理手續逐級轉診。在統籌區域外就醫按三級醫療標準報銷,且個人需先自付一定比例的外診費用負擔。在省內定點醫療機構治療的個人先自付5%,在省內非定點醫療機構治療的個人先自付15%;在省外定點醫療機構治療的個人先自付10%,在省外非定點醫療機構治療的個人先自付20%。不按規定辦理轉診手續的,個人先付費用在以上基礎上增加10個百分點。

(二)參保居民在體內置放特殊醫用材料費按丙類進行報銷支付,支付限額標準如下:心臟起搏器25000元,心臟瓣膜、射頻消融材料20000元,血管內支架(冠脈支架、腔內覆膜支架、外周血管支架系統等)15000元,主動脈支架50000元,人工關節15000元,骨科鋼板8000元,頸椎、腰椎、四肢骨內固定及融合器12000元,顱骨內固定材料(含鈦網等)8000元。未在以上單列的醫用特殊材料的限價標準參照《江西省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》,各種內固定材料、人工關節等按套計算支付限額。

(三)參保居民住院床位費報銷標準,按照一級醫療機構15元/日、二級醫療機構20元/日、三級醫療機構30元/日的標準執行;低于規定標準的,據實結算;高于規定標準以上的部分,由個人全額自付。

第十七條 生育醫療待遇。城鄉居民醫保符合國家計劃生育政策的生育醫療待遇,具體支付標準按照《撫州市職工生育保險實施辦法》(撫府辦發〔2018〕91號)執行,參保人員住院分娩發生的符合規定的醫療費用納入城鄉居民醫保統籌基金支付。

第十八條  建立全市統一的大病保險制度和意外傷害保險制度。

(一)建立大病保險制度。大病保險所需費用在城鄉居民醫?;鹬兄苯觿澽D,參保個人不再繳費。政策范圍內的個人負擔部分費用進入大病保險報銷,大病保險設立起付線、報銷比例、年度最高支付限額。大病保險可由醫療保險經辦機構經辦,也可由市級醫療保障行政部門采取公開招標或市政府直接委托的方式委托商業保險機構承辦,與城鄉居民醫保同步實行“一站式”結算。大病保險辦法按照《撫州市醫療保障局撫州市財政局關于做好我市2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(撫醫保發〔2019〕4號)的規定執行。

(二)建立意外傷害保險制度。參保人員無第三責任人的合規意外傷害費用納入意外傷害保險報銷。意外傷害保險所需費用在城鄉居民醫?;鹬兄苯觿澽D,參保個人不再繳費。意外傷害保險可由醫療保險經辦機構經辦,也可由市級醫療保障行政部門采取公開招標或市政府直接委托的方式委托商業保險機構承辦,與城鄉居民醫保同步實行“一站式”結算。意外傷害保險辦法另行制定。

第五章 經辦管理

第十九條  參保人申請門診慢性病醫療時,首先憑定點醫院對本人所患病種方面的專家出具的疾病診斷書及有關詳細醫療資料,向參保地醫療保險經辦機構提出申請,由醫療保險經辦機構組織相關專家鑒定、確認,能通過部門間信息共享確定的可按相關程序直接辦理。

第二十條  建立全市統一的醫療保險信息管理系統,參保居民門診及住院就診時,持社會保障卡或居民身份證記帳醫療,實行全市“一卡通”即時結算管理。同時,大力推進跨省異地聯網即時結算醫療服務,實現基本醫療保險、大病保險、醫療救助等“一站式”同步結算。各級定點醫藥機構內部應當具備藥品及耗材進、銷、存等信息管理系統,并與醫保信息系統實時對接。

第二十一條  參保居民在本統籌地區外因患急?。ㄊ∥募鞔_規定的急癥范圍)住院的,可將其急診入院的相關信息通過傳真或網上報備等形式發給參保地的醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構根據相關信息辦理異地聯網備案,備案后可實現異地聯網報銷,報銷執行就醫地的醫保目錄范圍,參保地的報銷比例。

第二十二條  城鄉居民異地就醫申請辦理條件。參保居民中的下列人員,可以申請辦理異地就醫住院醫療費用直接結算。

(一)異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。

(二)常駐異地工作人員:指在外務工且符合參保地規定的人員。

(三)異地轉診人員:指符合參保地轉診規定的人員。

第二十三條  城鄉居民醫保參保人員年度醫療費用原則上應在當年的12月25日前辦理報銷結算手續。因病情特殊造成的跨年費用經所屬經辦機構核準后可延長至次年底前報銷。

第二十四條  參保居民因下列情況造成的醫療費用,城鄉居民醫?;?、大病醫療保險基金不予支付:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的;

(五)因斗毆、酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等所致的;

(六)按有關規定不予支付的其他情形。

第二十五條  醫療保險經辦機構每年必須按規定與屬地的定點醫療機構簽訂《醫療保險定點服務協議書》,包括對參保人員的醫療服務范圍、醫療服務質量、醫療費用控制,明確管理責任等內容,明確雙方的權利和義務。

第二十六條  在我市行政區域內參加了城鄉居民醫保的參保人員,跨統籌地區流動時,可辦理醫療保險關系轉移手續,操作辦法及經辦流程按照相關規定執行。

第六章 部門職責

第二十七條  本辦法由市、縣(區)醫療保障部門和稅務部門負責組織實施。各級相關部門按照各自工作職責,協同做好城鄉居民醫保工作。

醫療保險經辦機構負責城鄉居民醫保參保登記及待遇支付、服務管理等經辦工作。

稅務部門負責城鄉居民個人參保費用的征收及賬目核對等工作。

宣傳部門負責配合做好城鄉居民醫保制度的宣傳工作,營造良好的社會輿論氛圍。

發改部門負責將城鄉居民醫保制度建設納入國民經濟和社會發展規劃。

財政部門負責做好財政資金的安排、撥付和基金的監督管理。

衛健部門負責合理布局城鄉衛生服務機構,加強對醫療服務機構的監督管理。

審計部門負責做好城鄉居民醫?;鹗罩Ш凸芾淼亩ㄆ趯徲?。

教體部門負責協同做好全日制普通高校和中等職業學校學生參保宣傳。

民政部門負責提供城鄉低保居民等困難人群的身份確認及信息錄入工作,并做好相關人員的醫療救助的銜接工作。

殘聯負責做好殘疾人身份確認。

公安部門負責定期提供全市戶籍人口和流動人口信息,會同相關部門依法查處醫療保險欺詐騙保行為。

退役軍人事務管理局負責退役軍人的人員身份核定及配合做好醫療保險的參保接續工作。

縣(區)人民政府負責本縣(區)城鄉居民參保組織工作,并將鄉鎮人民政府、街道辦事處轄區內城鄉居民參保工作情況納入政府工作年度目標考評。

第七章 附 則

第二十八條  醫療保險經辦機構年度工作經費列入同級財政預算。

第二十九條  本辦法從2020年1月1日起執行。此前出臺的文件有與本辦法規定不同的,以本辦法為準,如上級部門政策調整,則按新政策執行。本辦法由撫州市醫療保障局負責解釋。




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